Non esiste un modello ufficiale di comunicazione, per cui può andare bene uno dei tanti fornito dalle associazioni di categoria e reperibili su Internet.

Va considerato che ogni regione può avere regole differenti per la quota ("ticket"), quindi è necessario scaricare quello corretto della Regione di appartenenza, come ad esempio:

https://www.ats-brescia.it/documents/3432658/9953467/Riepilogo+esenzioni+per+Farmaceutica.pdf/d9ef2f65-70b7-6432-0e14-493f1cb031cc

oppure

https://ordinefarmacisti.torino.it/wp-content/uploads/2016/03/85.2016-e-allegato.pdf